Complémentaire santé : choisir une mutuelle complémentaire minimaliste ?

Ce détournement dont vous parlez date de plusieurs décennies, voire siècles. Le tarif peut être segmenté par entreprise (en collectif), par individu, mais l’était au tout départ par corporation (armateurs, musiciens, taxis…).
Aujourd’hui l’assureur (la mutuelle) fixe comme il l’entend un seuil de nombre de têtes à partir duquel il propose un tarif entreprise. Souvent le chiffre de 50 têtes revient, ce qui permet d’harmoniser les interlocuteurs entre l’entreprise (Comité d’entreprise / RH) et la mutuelle.

Pour le courtier, en effet c’est lui qui est en relation avec le client. Il assure le lien commercial et remplace les coûts d’acquisition directs de l’assureur. Ensuite la gestion peut être déléguée à un spécialiste de la gestion (Mercer, Gras Savoye etc) qui remplace les coûts directs de gestion (des cotisations ou des prestations) pour l’assureur. Souvent le courtier et le délégataire font partie du même groupe… Ensuite l’assureur peut transférer ses risques d’assurance à un réassureur (ou plusieurs, comme Axa, Scor etc qui peuvent également être assureurs sur d’autres contrats).
Quand je demande à mes proches quelle est leur "mutuelle", ils me répondent par le nom du délégataire de gestion
Certaines mutuelles font tout de A à Z en interne, mais c’est de plus en plus rare.

Petit aparté sur la possibilité de proposer de meilleurs tarifs :
Une grande majorité des Français parle de mutuelle par abus de langage, alors que le terme est comme vous le dites GBL, "complémentaire santé". Celles-ci concernent grossièrement 3 groupes :
- les mutuelles (il y en a plusieurs types) comme la MAAF, MACIF etc
- les compagnies d’assurance comme AXA, Allianz etc
- les institutions de prévoyance comme ProBTP, Klésia etc
La récente directive européenne, "Solvabilité 2", impose un besoin en fonds propres selon, pour simplifier, la duration des risques. Les mutuelles commercialisant les risques les plus courts (la santé), leurs besoins en fonds propres sont les moins élevés. Elles disposent ainsi de plus de marge de manœuvre pour faire du dumping sur les prix et les services, sachant qu’elles disposent de fonds propres largement suffisants effectivement.
De nouvelles mutuelles se créent parfois, qui disposent de coûts fixes extrêmement faibles par rapport aux concurrentes, ce qui les favorise grandement pour disrupter le secteur.
C’est plus compliqué pour les compagnies d’assurance et les institutions de prévoyance.

Tout à fait, et il y a des M&A qui masquent l’insolvabilité de certains acteurs, qui fusionnent dans l’urgence avec d’autres qui se portent mieux.
Les mutuelles qui font de la publicité sont celles qui font le plus d’"individuel", qui connaît les marges les plus élevées.

@bibibore,

Pouvez-vous mentionner quelle mutuelle vous propose une couverture hospitalisation seule à 10€ / mois.

Voilà par ailleurs quelques faits suite à mon expérience de rupture d’anévrisme intra-cérébrale.

2015.2016.2017. Je n’ai pas de mutuelle.
J’ai résilié fin 2014 car cela me coûtait trop cher par rapport aux dépenses remboursées. Nous avons fait le choix de la phytothérapie et les rdv médicaux + les médicaments (préparations ad hoc) sont peu remboursées. La mutuelle, issue d’une mutuelle d’entreprise que j’avais conservée suite à mon départ, me coutait environ 230€/mois pour 4 et n’arrêtait pas d’augmenter chaque année. Mes dépenses médicales, elles, était de plusieurs milliers d’euro par an non remboursée.

2018 rupture d’anévrisme. Direction le CHU. Un test un peu stressant mais un bon test pour voir ce qui se passe lors d’une pathologie lourde. A l’hopital, une assistante sociale convient avec ma compagne de souscrire une mutuelle avec effet rétro-actif. mutuelle dite "responsable". Je ne vois pas bien l’intérêt vu qu’en théorie tout est remboursé à 100% mais bon c’est fait.

2018. Je sors de l’hopital et je fais une autre pathologie (piélonéphrite) suite à certains traitements à l’hopital mais non lié à la rupture d’anévrisme. Facture de 1200€ de l’hopital que je renvoie à l’hopital pour qu’ils la fassent passer en tiers payant. La mutuelle essaye de me faire signer un papier indiquant que c’est en lien avec une ALD. Je refuse en indiquant que ce n’est pas à moi de le dire ni à moi de signer un papier. Je ne vois même pas bien, en terme de protection des données personnelles, en quoi çà regarde la mutuelle d’être au courant que j’ai une ALD. Visiblement la mutuelle s’est arrangée avec la sécu ils ne semble pas avoir payé cette facture mais avoir payé d’autres trucs liés à mon intervention. Une espèce de tambouille.
Sans mutuelle, j’aurais peut-être eu à payer ces 1200€ de ma poche. Difficile de savoir car avant de payer j’aurais défendu mon cas pour expliquer que la 2ième hospitalisation était la conséquence de la première.

2019. Je me retrouve dans la même situation qu’avant. Tout ce qui concerne mon ALD est payé à 100% par la sécu et la mutuelle me coûte cher par rapport aux remboursements des frais médicaux.

Je n’ai pas encore décidé ce que je vais faire et si je vais à nouveau résilier ma mutuelle ou pas.

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Le risque principal, je pense, c’est l’hospitalisation avec explorations multiples mais sans intervention.

Exemple : hospitalisation pendant plusieurs mois, coma suite à un accident avec de multiples scanners et IRM, avis d’experts, … mais sans intervention ; reveil du coma toujours sans intervention. Dans ce cas, la facture peut-être salée car en l’absence d’intervention, si j’ai bien compris, le 100% ne s’applique pas.

La mutuelle hospitalisation seule me semble personnellement un bon compromis pour couvrir ce risque. Si vous avez des exemples de telles mutuelles et que vous en êtes satisfait, je suis preneur.

Pour le reste des risques, mieux vaut à mon avis
- chercher une mutuelle qui ne dépense pas 30% des primes en publicité et marketing
- éviter les options concernant l’optique et mettre en concurrence les opticiens
- bien se brosser les dents et se faire contrôler les dents une fois par an.
- avoir un montant de côté réservé pour les grosses dépenses inatendues (500€ / 1000€ ?)

Cet ancien article est intéressant pour voir l’évolution depuis 2007. Se passer de sa mutuelle, un calcul rentable
A l’époque, de plus en plus de gens se posaient légitimement la question de l’utilité d’avoir une mutuelle.

Depuis, la mutuelle est devenue obligatoire dans les entreprises et on cherche à nous vendre des sur-mutuelle : secu + mutuelle obligatoire + mutuelle optionnelle.

Et il est toujours aussi difficile d’auditer ses propres dépenses de santé :
- pas de factures chez le pharmacien
- des relevés ameli souvent difficiles à lire
- du tiers payant partiel / complet
- des relevés de mutuelle à combiner avec tout le reste pour essayer de s’y retrouver
- des opticiens qui font les prix en fonction des mutuelles
- ..

Même contrat que bibike ici

La sécurité sociale ne prend pas du tout en charge l’hospi à 100%.

Petit extrait d’Ameli.fr a écrit :

Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie rembourse vos frais d’hospitalisation à 80 %. Votre mutuelle peut prendre en charge les 20 % restant, ainsi que certains suppléments ou dépassements d’honoraires. Le forfait hospitalier reste à votre charge, sauf si vous remplissez les conditions d’exonération.

Je ne vais pas recopier tout le lien, tout y est très bien détaillé.

@surin : merci d’avoir noté mon inscription au forum (à défaut d’une contre-argumentation) et @bibike d’avoir mis en exergue mes erreurs.

Le diable se cache dans les détails.

En 2018. 13 millions d’hospitalisés qui se décomposent en 6 millions en ambulatoire (donc exonérés du forfait hospitalier) et 7 millions en hospitalisation conventionnelle. (source ATIH.sante.fr)

Pour ces 7 millions, la durée moyenne d’hospitalisation est de 5.5 jours. Donc un forfait hospitalier moyen de 100€/an.

Toujours à mettre en comparaison avec les cotisations annuelles moyennes d’une mutuelle. Pour une famille 1000€/an, pour des seniors 2500€/an…. (etude de 2015)

Les coûts d’une hospitalisation en urgence sont les mêmes que pour une hospitalisation programmée

Il aurait été intéressant de pouvoir analyser ensemble votre facture.

@tikou : comment ça pas de facture chez le pharmacien?  Normalement sur ou au dos de chaque ordonnance délivrée dont on doit vous rendre l’original devrait se trouver imprimé un "ticket vitale"qui est une facture simplifiée et vous donne la liste des produits avec les parts sécu , assuré, mutuelle . Vous pouvez demander qu’on vous imprime une facture détaillée,c’est très rapide à faire avec les logiciels actuels . Vous pouvez demander aussi une quittance pour la complémentaire, qui est aussi une sorte de facture simplifiée , présentation différente du ticket vitale.

@MisterVix

Je n’ai pas compris cette partie:

"Frais d’hospitalisation qui sont à votre charge:

Le forfait hospitalier: 18-20€/jour en hospitalisation classique (…)

(…) les frais d’hospitalisation peuvent, sans aucune option de luxe ou de confort, atteindre 1000 euros/jour."

Trahcoh a écrit :

@MisterVix

Je n’ai pas compris cette partie:

"Frais d’hospitalisation qui sont à votre charge:

Le forfait hospitalier: 18-20€/jour en hospitalisation classique (…)

(…) les frais d’hospitalisation peuvent, sans aucune option de luxe ou de confort, atteindre 1000 euros/jour."

Oui c’est parceque les intitulés sont pas clairs du tout. C’est pas ma faute c’est le système.

C’est le ticket modérateur qui fait exploser la note globale des frais d’hospitalisation si on n’est pas dans les cas d’exonération du ticket modérateur.

Le forfait hospitalier n’est qu’une composante minime de ces frais (140€/semaine)

Je viens d’examiner les échanges de cette file, et particulièrement ce lien plein d’intérêt.

Mon intérêt est éveillé suite à une série de consultations chez un spécialiste et un examen sous anesthésie générale en ambulatoire.

Les dépenses engendrées par l’examen médical lui-même, l’anesthésie et le séjour hospitalier de courte durée ont été pris en charge en grande partie par mon organisme de sécurité sociale via le tiers payant, ce qui est très confortable. Sur 562,27€, 380€ ont été pris en charge.

J’ai dû avancer, pour l’ensemble des consultations et pour l’acte d’anesthésie, un total de 140 euros. C’est relativement peu, certes, mais c’est tout de même une somme.

Sur ces 140 euros (50€ + 50€ + 40€, qui comprennent systématiquement des dépassements d’honoraires), mon organisme de sécurité sociale m’a encore remboursé 12,10€ + 16,10€ + 14€, soit 42,20€. C’est appréciable, et je ne m’attendais pas à davantage. D’autant que, comme je le signale, ce remboursement intervient en sus de la somme de 380€ versée via le tiers payant.

Ma mutuelle, pour l’ensemble des actes effectués, m’a remboursé un total de 9€ + 7,50€ + 6,90€, soit 23,40 euros.

Cela porte tout de même à l’interrogation, sachant que je paie à cet organisme de mutuelle 38,50 par mois depuis plusieurs années.

J’envisage de creuser sérieusement la question dans les mois à venir. Mais il est clair que la pertinence de la souscription d’un contrat de mutuelle santé se pose désormais pour moi et mon épouse (qui paie 48 euros par mois) avec acuité, sachant, comme cela a été souligné ici à plusieurs reprises, que les dépenses éventuelles occasionnées par les affections de longue durée et les maladies graves de type cancer sont essentiellement prises en charge par les organismes de sécurité sociale et non par les mutuelles.

La situation que vous décrivez, Bibike, est précisément le type de cas qui doit être envisagé attentivement avant de prendre une décision.

La sécurité sociale ne prend donc pas en charge ce type d’hospitalisation ?

J’espère, quoi qu’il en soit, et avant tout, que vous vous remettez bien et vous souhaite le rétablissement le plus prompt possible.

Dernière modification par Ours (11/12/2019 11h13)