RAPPORT DE CAS / ETAT DE WASHINGTON, USA
Le 19 janvier 2020, un homme de 35 ans s’est présenté à une clinique de soins d’urgence dans le comté de Snohomish, Washington, avec une toux et une fièvre subjective depuis 4 jours. En arrivant à la clinique, le patient a mis un masque dans la salle d’attente. Après avoir attendu environ 20 minutes, il a été emmené dans une salle d’examen et a été évalué par un prestataire de soins. Il a révélé qu’il était retourné dans l’État de Washington le 15 janvier après avoir voyagé pour rendre visite à sa famille à Wuhan, en Chine. Le patient a déclaré qu’il avait vu une alerte sanitaire des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) américains concernant la nouvelle épidémie de coronavirus en Chine et, en raison de ses symptômes et de son récent voyage, a décidé de consulter un prestataire de soins.
Figure 1.
Radiographies thoraciques postérieures et latérales, 19 janvier 2020 (quatrième jour de maladie).
Outre des antécédents d’hypertriglycéridémie, le patient était un non-fumeur par ailleurs en bonne santé. L’examen physique a révélé une température corporelle de 37,2°C, une pression sanguine de 134/87 mm Hg, un pouls de 110 battements par minute, une fréquence respiratoire de 16 respirations par minute et une saturation en oxygène de 96% pendant que le patient respirait l’air ambiant. L’auscultation des poumons a révélé des rhonchi, et une radiographie du thorax a été effectuée, qui n’a révélé aucune anomalie (figure 1). Un test rapide d’amplification des acides nucléiques (NAAT) pour la grippe A et B s’est révélé négatif. Un écouvillon nasopharyngé a été obtenu et envoyé pour la détection des agents pathogènes respiratoires viraux par le NAAT ; il a été rapporté dans les 48 heures comme négatif pour tous les agents pathogènes testés, y compris la grippe A et B, le para-grippe, le virus respiratoire syncytial, le rhinovirus, l’adénovirus et quatre souches courantes de coronavirus connues pour provoquer des maladies chez l’homme (HKU1, NL63, 229E et OC43).
Compte tenu des antécédents de voyage du patient, les services de santé locaux et nationaux ont été immédiatement informés. En collaboration avec le clinicien chargé des soins d’urgence, le ministère de la santé de Washington a informé le centre des opérations d’urgence du CDC. Bien que le patient ait déclaré qu’il n’avait pas passé de temps au marché de fruits de mer de Huanan et qu’il n’ait pas signalé de contact connu avec des personnes malades pendant son voyage en Chine, le personnel du CDC a convenu de la nécessité de tester le patient pour le 2019-nCoV sur la base des définitions de cas actuelles du CDC pour les "personnes sous enquête".8 Les échantillons ont été recueillis conformément aux directives du CDC et comprenaient des échantillons de sérum et des écouvillons nasopharyngés et oropharyngés. Après le prélèvement des échantillons, le patient a été renvoyé en isolement à domicile sous la surveillance active du service de santé local.
Le 20 janvier 2020, le CDC a confirmé que les écouvillons nasopharyngés et oropharyngés du patient avaient été testés positifs pour le 2019-nCoV par le test de réaction en chaîne de la polymérase de la transcriptase inverse (rRT-PCR) en temps réel. En coordination avec les experts en la matière du CDC, les responsables sanitaires locaux et d’État, les services médicaux d’urgence, ainsi que la direction et le personnel de l’hôpital, le patient a été admis dans une unité d’isolement aérien au Providence Regional Medical Center pour une observation clinique, les travailleurs de la santé suivant les recommandations du CDC concernant les précautions à prendre en cas de contact, de gouttelettes et d’exposition à l’air avec une protection oculaire9.
Lors de son admission, le patient a déclaré avoir une toux sèche persistante et des nausées et vomissements depuis deux jours ; il a déclaré n’avoir aucun essoufflement ni aucune douleur thoracique. Les signes vitaux étaient dans les limites de la normale. L’examen physique a révélé que le patient avait des muqueuses sèches. Le reste de l’examen n’a pas révélé de signes particuliers. Après son admission, le patient a reçu des soins de soutien, dont 2 litres de solution saline normale et de l’ondansétron pour les nausées.
Figure 2
Symptômes et températures maximales du corps selon le jour de la maladie et le jour de l’hospitalisation, du 16 janvier au 30 janvier 2020.
Les jours 2 à 5 d’hospitalisation (jours 6 à 9 de la maladie), les signes vitaux du patient sont restés largement stables, à l’exception du développement de fièvres intermittentes accompagnées de périodes de tachycardie (figure 2). Le patient a continué à signaler une toux non productive et semblait fatigué. Dans l’après-midi du deuxième jour d’hospitalisation, le patient a fait une selle molle et a signalé une gêne abdominale. Un deuxième épisode de selles molles a été signalé pendant la nuit ; un échantillon de ces selles a été prélevé pour un test rRT-PCR, ainsi que des échantillons respiratoires supplémentaires (nasopharyngien et oropharyngien) et du sérum. Les selles et les deux échantillons respiratoires ont ensuite été testés positifs par rRT-PCR pour le 2019-nCoV, tandis que le sérum est resté négatif.
Le traitement pendant cette période a été largement favorable. Pour la gestion des symptômes, le patient a reçu, si nécessaire, un traitement antipyrétique consistant en 650 mg d’acétaminophène toutes les 4 heures et 600 mg d’ibuprofène toutes les 6 heures. Il a également reçu 600 mg de guaifénésine pour sa toux persistante et environ 6 litres de solution saline normale pendant les 6 premiers jours d’hospitalisation.
Tableau 1.
Résultats de laboratoire clinique.
La nature de l’unité d’isolement des patients ne permettait au départ que des tests de laboratoire au point de service ; des numérations globulaires complètes et des études chimiques sur le sérum étaient disponibles à partir du troisième jour d’hospitalisation. Les résultats de laboratoire aux jours d’hospitalisation 3 et 5 (jours de maladie 7 et 9) ont révélé une leucopénie, une thrombocytopénie légère et des taux élevés de créatine kinase (tableau 1). En outre, on a constaté des altérations des mesures de la fonction hépatique : les taux de phosphatase alcaline (68 U par litre), d’alanine aminotransférase (105 U par litre), d’aspartate aminotransférase (77 U par litre) et de lactate déshydrogénase (465 U par litre) étaient tous élevés au jour 5 de l’hospitalisation. Compte tenu des fièvres récurrentes du patient, des hémocultures ont été réalisées au jour 4 ; elles n’ont montré aucune croissance à ce jour.
Figure 3.
Radiographies thoraciques postéroantérieures et latérales, 22 janvier 2020 (7e jour de maladie, 3e jour d’hospitalisation).
Figure 4.
Radiographie thoracique postéroantérieure, 24 janvier 2020 (9e jour de maladie, 5e jour d’hospitalisation).
Une radiographie du thorax prise le troisième jour d’hospitalisation (septième jour de maladie) n’a montré aucun signe d’infiltrats ou d’anomalies (figure 3). Cependant, une deuxième radiographie pulmonaire prise la nuit du 5e jour d’hospitalisation (9e jour de maladie) a montré des signes de pneumonie dans le lobe inférieur du poumon gauche (figure 4). Ces résultats radiographiques ont coïncidé avec un changement de l’état respiratoire à partir du soir du 5e jour d’hospitalisation, lorsque les valeurs de saturation en oxygène du patient, mesurées par oxymétrie de pouls, sont tombées à 90 % alors qu’il respirait l’air ambiant. Le sixième jour, le patient a commencé à recevoir un supplément d’oxygène, délivré par une canule nasale à raison de 2 litres par minute. Compte tenu de l’évolution de la présentation clinique et des inquiétudes concernant la pneumonie nosocomiale, un traitement à la vancomycine (une dose de charge de 1750 mg suivie de 1 g administré par voie intraveineuse toutes les 8 heures) et au céfépime (administré par voie intraveineuse toutes les 8 heures) a été mis en place.
Figure 5.
Radiographies du thorax antérieur et latéral, 26 janvier 2020 (10e jour de maladie, 6e jour d’hospitalisation).
Au sixième jour d’hospitalisation (dixième jour de maladie), une quatrième radiographie thoracique a montré des opacifications en stries basilaires dans les deux poumons, ce qui correspond à une pneumonie atypique (figure 5), et des râles ont été notés dans les deux poumons à l’auscultation. Compte tenu des résultats radiographiques, de la décision d’administrer un supplément d’oxygène, des fièvres persistantes du patient, de l’ARN 2019-nCoV positif persistant à plusieurs endroits, et des rapports publiés sur le développement d’une pneumonie sévère3,4 à une période correspondant au développement d’une pneumonie radiographique chez ce patient, les cliniciens ont poursuivi l’utilisation compassionnelle d’une thérapie antivirale expérimentale. Le traitement par remdesivir intraveineux (un nouveau promédicament analogue aux nucléotides en cours de développement10,11) a débuté le soir du 7e jour, et aucun effet indésirable n’a été observé en association avec la perfusion. La vancomycine a été arrêtée le soir du jour 7, et le céfépime a été arrêté le jour suivant, après des taux de procalcitonine sériellement négatifs et un test PCR nasal négatif pour le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.
Le 8e jour d’hospitalisation (12e jour de maladie), l’état clinique du patient s’est amélioré. L’administration d’oxygène d’appoint a été interrompue et ses valeurs de saturation en oxygène se sont améliorées pour atteindre 94 à 96 % alors qu’il respirait l’air ambiant. Les anciens râles bilatéraux des lobes inférieurs n’étaient plus présents. Son appétit s’est amélioré et il était asymptomatique, à part une toux sèche intermittente et une rhinorrhée. Au 30 janvier 2020, le patient est toujours hospitalisé. Il est fébrile, et tous les symptômes ont disparu, à l’exception de sa toux, dont la gravité diminue.
Méthodes
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Résultats
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DISCUSSION
Notre rapport sur le premier cas confirmé de 2019-nCoV aux États-Unis illustre plusieurs aspects de cette épidémie émergente qui ne sont pas encore totalement compris, notamment la dynamique de transmission et le spectre complet des maladies cliniques. Notre patient s’était rendu à Wuhan, en Chine, mais a déclaré qu’il n’avait pas visité le marché de gros des fruits de mer ni les établissements de soins de santé et qu’il n’avait pas eu de contacts malades pendant son séjour à Wuhan. Bien que la source de son infection au CoV 2019 soit inconnue, des preuves de transmission de personne à personne ont été publiées. Jusqu’au 30 janvier 2020, aucun cas secondaire de 2019-nCoV lié à ce cas n’a été identifié, mais la surveillance des contacts étroits se poursuit.19
La détection de l’ARN du 2019-nCoV dans des échantillons des voies respiratoires supérieures présentant de faibles valeurs de Ct au jour 4 et au jour 7 de la maladie suggère des charges virales élevées et un potentiel de transmissibilité. Il est à noter que nous avons également détecté de l’ARN de 2019-nCoV dans un échantillon de selles prélevé le 7e jour de la maladie du patient. Bien que les échantillons de sérum de notre patient aient été négatifs à plusieurs reprises pour le 2019-nCoV, de l’ARN viral a été détecté dans le sang de patients gravement malades en Chine.4 Cependant, la détection extrapulmonaire de l’ARN viral ne signifie pas nécessairement que le virus infectieux est présent, et la signification clinique de la détection de l’ARN viral en dehors des voies respiratoires est inconnue pour le moment.
Actuellement, notre compréhension du spectre clinique de l’infection à 2019-nCoV est très limitée. Des complications telles qu’une pneumonie grave, une insuffisance respiratoire, un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et des lésions cardiaques, dont l’issue est fatale, ont été signalées en Chine4,18,20 .
Notre patient s’est d’abord présenté avec une légère toux et des fièvres intermittentes de faible intensité, sans preuve de pneumonie sur la radiographie pulmonaire au quatrième jour de sa maladie, avant d’avoir une progression vers la pneumonie au neuvième jour de sa maladie. Ces signes et symptômes non spécifiques d’une maladie légère au début de l’évolution clinique de l’infection à CoV 2019 peuvent être cliniquement indiscernables de nombreuses autres maladies infectieuses courantes, en particulier pendant la saison hivernale des virus respiratoires. De plus, le moment où notre patient a évolué vers une pneumonie au neuvième jour de la maladie correspond à l’apparition ultérieure d’une dyspnée (à une médiane de 8 jours après l’apparition) signalée dans une publication récente.4 Bien que la décision d’administrer le remdésivir pour un usage compassionnel ait été basée sur l’aggravation de l’état clinique du patient, des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour déterminer la sécurité et l’efficacité du remdésivir et de tout autre agent expérimental pour le traitement des patients atteints d’une infection à 2019-nCoV.
Nous présentons les caractéristiques cliniques du premier patient déclaré comme étant atteint d’une infection à 2019-nCoV aux États-Unis. Les principaux aspects de ce cas comprennent la décision prise par le patient de consulter un médecin après avoir lu les avertissements de santé publique concernant l’épidémie ; la reconnaissance des antécédents de voyage récents du patient à Wuhan par les prestataires locaux, avec une coordination ultérieure entre les responsables de santé publique locaux, étatiques et fédéraux ; et l’identification d’une possible infection au 2019-nCoV, qui a permis d’isoler rapidement le patient et de confirmer ensuite en laboratoire la présence du 2019-nCoV, ainsi que d’admettre le patient pour une évaluation et une prise en charge ultérieures. Cette étude de cas souligne l’importance pour les cliniciens de recueillir des antécédents récents de voyage ou d’exposition à des contacts malades chez tout patient se présentant pour des soins médicaux avec des symptômes de maladie aiguë, afin de garantir une identification appropriée et un isolement rapide des patients qui peuvent être à risque d’infection par le 2019-nCoV et de contribuer à réduire la transmission ultérieure. Enfin, ce rapport souligne la nécessité de déterminer le spectre complet et l’histoire naturelle de la maladie clinique, la pathogenèse et la durée de l’excrétion virale associée à l’infection à 2019-nCoV afin d’éclairer la gestion clinique et la prise de décision en matière de santé publique.
Les résultats et les conclusions de ce rapport sont ceux des auteurs et ne représentent pas nécessairement la position officielle des Centers for Disease Control and Prevention.
Cet article a été publié le 31 janvier 2020 sur le site NEJM.org. / traduit par Deepl
[…]
Affiliations des auteurs
Du Service de renseignement sur les épidémies (M.L.H.), du Centre national pour les vaccinations et les maladies respiratoires (A.C., L.F., A.P.), de la Division des maladies virales (S.I.G., L.K., S.T., X.L., S. Lindstrom, M.A.P., W.C.W., H.M.B.), la Division de la grippe (T.M.U.), et la Division de la préparation et des infections émergentes (S.K.P.), Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta ; et le Département de la santé de l’État de Washington, Shoreline (M.L.H., C.D., S. Lindquist, K.H.L., J.W.), le district sanitaire de Snohomish (H.B., C.S.), le Providence Medical Group (K.E.), et le Providence Regional Medical Center (S.W., A.T., G.D.), Everett, et le département de médecine de l’école de médecine de l’université de Washington, Seattle (C.S.) - tous à Washington.
Dernière modification par Mi345 (01/02/2020 12h16)
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